Lexique : Ticket Modérateur

C’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’Assurance Maladie Obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’2 € ou d’une franchise).

Le ticket modérateur est la part des dépenses de santé remboursables qui reste à la charge de l'assuré après remboursement par l'Assurance Maladie Obligatoire : par définition, ce principe signifie que le ticket modérateur représente la partie des frais de santé qui constitue le reste à charge.

Il correspond à la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l'AMO, le montant du ticket modérateur étant calculé à partir du tarif de convention et variant selon la nature de l’acte, les conditions de remboursement et le type de soins reçus.

Par exemple, pour une consultation chez un médecin à 26,50 €, le paiement s’effectue auprès du médecin, puis, après remboursement de l'assurance maladie à 70 % par l'AMO (soit 18,55 €), il reste à votre charge, hors mutuelle, 7,95 €.

Son nom traduit l'idée que la participation financière du patient « modère » sa consommation de soins.

Dans la pratique, la majorité des assurés couvrent leur ticket modérateur via une mutuelle ou une complémentaire santé : selon le contrat, leur fonction est d’assurer d'une prise en charge qui peut prendre en charge tout ou partie des frais de santé restant, parfois en totalité, grâce au tiers payant pour les soins déjà pris en charge.

Certaines catégories d'assurés bénéficient d'une exonération du ticket modérateur ; ces cas concernent notamment les patients en ALD, pour lesquels les soins en lien avec l’affection sont couverts à 100 % dans le cadre d’un protocole de soins, les femmes enceintes qui n’ont pas à payer ce ticket à partir du 6e mois de grossesse, les victimes d'accidents du travail pour les soins liés à l'accident, les bénéficiaires de la CSS et les enfants hospitalisés ; il est aussi supprimé pour les soins remboursés à 100 %.

En parcours de soins coordonnés, le ticket modérateur peut être majoré en cas de non respect du parcours de soins, notamment si le médecin traitant n’est pas déclaré.

Le ticket modérateur est distinct de la franchise médicale et de la participation forfaitaire : la franchise est un montant forfaitaire par acte, tandis que le ticket modérateur est un pourcentage du tarif, les franchises correspondant à une déduction appliquée aux remboursements d'assurance maladie. La suppression du ticket modérateur pour certains actes de prévention est un outil de politique de santé publique, dans le cadre de la sécurité sociale et de la prise en charge par l'assurance maladie ; l'État en assure aussi le financement pour les personnes incarcérées.