Lexique : Contrat responsable et solidaire
Un contrat responsable et solidaire est une complémentaire santé qui, côté « solidaire », ne fixe pas les cotisations selon l’état de santé des assurés et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale : l’adhésion n’est pas soumise à une sélection médicale et aucun questionnaire médical n’est demandé.
Pour les assurés et futurs adhérents qui veulent comprendre les règles de leur complémentaire santé, la loi qualifie de « responsable » un contrat santé responsable soumis à un cahier des charges réglementaire fixant des obligations de remboursement. Il doit notamment rembourser :
- Le ticket modérateur, selon le respect du parcours de soins coordonnés, des soins et biens remboursés par l'Assurance Maladie Obligatoire (hormis quelques exceptions), afin d’encourager le respect du parcours de soins coordonnés ;
- Le forfait journalier hospitalier ;
- Un niveau de garanties minimum correspondant au panier de soins « 100 % Santé » pour les lunettes (à partir de 2020) et une partie des prothèses dentaires (à partir de 2020 et 2021) et certaines aides auditives (à partir de 2021), dans la limite des tarifs maximums prévus dans le cadre du 100 % Santé.
Elle peut prendre en charge, de façon encadrée, les dépassements d'honoraires médicaux avec un remboursement maximum pour les médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (l'OPTAM ou l'OPTAM-CO).
En revanche, elle ne doit pas rembourser :
- Les majorations du ticket modérateur et les dépassements d'honoraires liés au non-respect du parcours de soins ;
- La participation forfaitaire de 2€ applicable aux consultations et à certains examens médicaux ;
- Les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport (exemple : 1€ par boîte de médicament).
Une couverture complémentaire santé responsable doit aussi respecter des délais de renouvellement des équipements : deux ans pour les lunettes et 4 ans pour les aides auditives, sauf cas dérogatoires, et prendre en charge les actes de prévention prioritaires avec ticket modérateur. Ces règles comptent concrètement pour les assurés, car les contrats « solidaires et responsables » représentent la très grande majorité des offres du marché et encadrent à la fois les garanties, les exclusions et la protection contre la sélection selon l’état de santé.
Voir également : Contrat collectif | Contrat individuel | Dépassement d'honoraires | Assurance Maladie Complémentaire (AMC) | Parcours de soins coordonnés