Lexique : Bénéficiaire
Le bénéficiaire désigne toute personne physique qui a droit aux prestations d'un contrat d'assurance maladie complémentaire ou d'un régime d'assurance maladie obligatoire ; hors santé, c'est aussi la personne qui reçoit un paiement lors d'un virement bancaire ou des actifs prévus par un testament ou un plan de succession.
Pour les assurés, salariés et bénéficiaires potentiels qui veulent vérifier leurs droits, ce statut recouvre l'assuré lui-même : le souscripteur, adhérent ou titulaire du contrat — ou un ayant droit.
Dans le cadre d'un contrat collectif d'entreprise, on distingue ainsi le titulaire, c'est-à-dire l'assuré principal, de ses bénéficiaires additionnels, qui sont le plus souvent ses proches. Le conjoint, le partenaire de PACS et les enfants à charge peuvent être ayants droit : ce sont les proches du titulaire rattachés à sa couverture, et ils bénéficient des mêmes garanties que lui. Les enfants de moins de 16 ans sont en principe automatiquement ayants droit.
La notion de bénéficiaire fixe le périmètre réel de couverture d'un contrat d'assurance santé, des mutuelles et des remboursements associés. Les contrats précisent généralement les conditions requises pour bénéficier des prestations : affiliation au régime de base, domiciliation en France, âge des enfants couverts, définition du conjoint ou partenaire reconnu, et, selon la situation, absence de mutuelle santé personnelle pour l'ayant droit. Dans le cadre de la réforme 100 % Santé, les contrats responsables et solidaires doivent couvrir l'ensemble des bénéficiaires sans sélection en fonction de leur état de santé.
Le bénéficiaire d'un contrat collectif obligatoire peut, dans certains cas, demander une dispense d'adhésion, par exemple s'il bénéficie déjà d'une couverture par ailleurs ou s'il est en contrat à temps très partiel. Comprendre cette distinction aide à savoir qui peut effectivement accéder aux prestations, aux remboursements, aux réseaux de soins conventionnés et aux services proposés par les OCAM. Il convient enfin de ne pas confondre bénéficiaire et assuré social : le premier est un terme contractuel, le second relève du droit de la sécurité sociale ; de la même façon, le bénéficiaire effectif d'une société est la personne qui la contrôle par ses droits de vote.
Voir également : Ayant Droit | Contrat collectif | Contrat individuel | Assurance Maladie Complémentaire (AMC) | Protection universelle maladie (PUMA)