Lexique : Tiers-payant

Ce système de paiement évite au patient de faire l’avance de tout ou partie des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoires et/ou complémentaires pour les soins ou produits.

Qu'est-ce que le tiers-payant ?

Dans le cadre de ce système de paiement, le professionnel est réglé directement, et selon le cas le patient n'avance rien ou seulement une partie des sommes.

Ces derniers sont payés directement pour les frais de santé par la sécurité sociale, l'assurance maladie et/ou l'assurance complémentaire, avec des remboursements sur les parts obligatoires et complémentaires pour les soins ou produits.

Pour la part remboursée par l'Assurance Maladie Obligatoire, le tiers payant s'applique de droit chez tous les professionnels de santé dans les situations où l'assuré :

bénéficie de la Complémentaire santé solidaire ;
bénéficie de l'Aide Médicale d'État ; est victime d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle ;
bénéficie d'actes de prévention dans le cadre d'un dépistage organisé (par exemple, une mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein) ;
Se voit souvent proposer le tiers payant en hospitalisation dans un établissement sous convention avec l'Assurance Maladie Obligatoire ;
est une mineure de plus de 15 ans et consulte un professionnel de santé pour sa contraception ;
est atteint d'une affection de longue durée (ALD) ; bénéficie de l'assurance maternité ;
bénéficie du dispositif de prise en charge des victimes d'attentats.

Comment bénéficier du tiers payant ?

Pour bénéficier du tiers payant, il faut en pratique présenter la carte vitale et, pour la part complémentaire, la carte de tiers payant ou l'attestation de mutuelle. Une mise à jour est nécessaire : un professionnel peut refuser le dispositif si la carte vitale à jour n'est pas disponible ou si les droits ne sont pas lisibles.

Un pharmacien peut ne pas pratiquer le tiers payant en cas de refus de l'usage de médicaments génériques ; ce dispositif est d'ailleurs fréquent en pharmacie.

Les organismes complémentaires d'assurance maladie proposent également un service de tiers payant pour la part qu'ils remboursent.

Le tiers payant partiel couvre seulement la part prise en charge par l'Assurance Maladie Obligatoire.

Le tiers payant intégral couvre à la fois la part de la Sécurité sociale et celle de la complémentaire.

C'est aux professionnels de santé, notamment aux médecins et autres praticiens, de décider s'ils proposent ou non le service du tiers payant pour la part complémentaire, sauf dans les cas où il est obligatoire.

Dans le cas où le professionnel de santé consulté ne souhaite pas proposer ce service, l'adhérent ou assuré ne peut pas en bénéficier.

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