Pour déterminer le montant de sa prise en charge, l’Assurance Maladie Obligatoire applique  un taux de remboursement à la base de remboursement. Le montant qui en résulte peut  être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l’assuré par l’Assurance Maladie Obligatoire.

La part non remboursée de la base de remboursement est le ticket modérateur.

La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit.

Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit. Il est par exemple, de :

  • 70 % de la base de remboursement pour les actes médicaux ;
  • 60 % de la base de remboursement pour les actes paramédicaux ;
  • 60 % de la base de remboursement pour l’appareillage (lunettes, aides auditives, …) ;
  • 100 %, 65 %, 30 % ou 15 % pour les médicaments.
    Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction de la situation de l’assuré (par  exemple 100 % en cas de maternité ou d’affection de longue durée) ou encore du respect par  le patient des règles du parcours de soins coordonnés (remboursement minoré des consultations et actes « hors parcours »).
Voir également :