Lexique : Contrat responsable et solidaire
La loi qualifie une couverture complémentaire santé de « solidaire » lorsque l’organisme complémentaire d’assurance maladie ne fixe pas les cotisations en fonction de l’état de santé de l‘individu couvert et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale.
La loi qualifie une couverture complémentaire santé de « responsable » lorsqu’elle rembourse :
- le ticket modérateur, selon le respect du parcours de soins coordonnés, des soins et biens remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire (hormis quelques exceptions) ;
- le forfait journalier hospitalier ;
- un niveau de garanties minimum correspondant au panier de soins « 100 % Santé » pour les lunettes (à partir de 2020) et une partie des prothèses dentaires (à partir de 2020 et 2021) et certaines aides auditives (à partir de 2021), dans la limite des tarifs maximums prévus dans le cadre du 100 % Santé.
Elle peut prendre en charge, de façon encadrée, les dépassements d’honoraires médicaux avec un remboursement maximum pour les médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (l’OPTAM ou l’OPTAM-CO).
En revanche, elle ne doit pas rembourser :
- les majorations du ticket modérateur et les dépassements d’honoraires liés au non-respect du parcours de soins ;
- la participation forfaitaire de 1€ applicable aux consultations et à certains examens médicaux ;
- les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport (exemple : 0,50€ par boîte de médicament).
Une couverture complémentaire santé responsable doit respecter les délais de renouvellement des équipements : deux ans pour les lunettes et 4 ans pour les aides auditives, sauf cas dérogatoires.
Une couverture complémentaire santé responsable prend en charge tous les actes de prévention considérés comme prioritaires par le ministère de la Santé pour lesquels un ticket modérateur est appliqué. Les contrats « solidaires et responsables » représentent la très grande majorité des contrats offerts sur le marché.